附件：泾源县农产品加工园区改造提升项目申报表

一、基本信息（加盖公章）
企业名称
统一社会信用代码
注册地址
入驻园区时间
法定代表人
联系电话
项目联系人
联系电话
企业类型	□农业产业化龙头企业 □闽宁协作重点企业 □普通加工企业 □其他（注明：______）	企业规模	□小型 □中型 □大型
主要加工产品
近一年销售额（万元）
是否享受过同类项目补贴	□是 □否	备注
二、联农带农情况
稳定带动农户就业人数（人）
其中脱贫户人数（人）
订单收购农产品原料额度（万元）
占企业年度销售额比例（%）
联农带农主要措施（可附页）
预期带动农户增收金额（元/户·年）
备注
三、项目申报信息
项目名称
申报建设方向（可多选）	□基础设施提升 □科技研发应用 □数智化绿色化转型 □品牌培育推广
项目建设内容及规模（详细说明，可附页）
项目建设周期	自 年 月 日至 年 月 日	项目负责人
项目总投资（万元）
申请补贴金额（万元）
资金来源及明细（万元）	1. 企业自筹：______ 2. 其他资金：______ （明细可附页）
项目预期效益（经济、社会、生态，可附页）
四、申报材料真实性承诺及审核意见
企业承诺

本企业郑重承诺：所提交的申报材料真实、完整、合法，无弄虚作假、虚报冒领行为；严格按照申报方案组织项目建设，不擅自变更建设内容及资金用途，主动接受相关部门监管。如有违规，自愿承担相应责任。

法定代表人签字（盖章）：__________

日期：______年____月____日
泾源县农业产业服务中心审核意见

负责人签字（盖章）：______________

日期：______年____月____日
泾源县农业农村局审核意见

负责人签字（盖章）：__________

日期：______年____月____日

说明：1. 本表一式二份，泾源县农业产业服务中心、申报企业各留存一份；2. 所有空白栏需如实填写，无相关内容填“无”；3. 相关佐证材料按顺序装订，附在本表之后。