泾源蜂蜜收购、销售“以奖代补”企业及

经营主体报名表

填报日期2026年 月 日

经营主体名称
经营主体统一社会信用代码
经营主体地址
法定代表人姓名
身份证号
法定代表人

电话
联系人及电话
经营主体开户行、账号
实施内容在（）里画 √	蜂蜜收购（）	“泾源蜂蜜”销售（）
拟收购蜂蜜数量（公斤）
销售“泾源蜂蜜”数量 （公斤）
收购户数，其中脱贫户（户）
销售模式
项目主管单位

审核意见

备 注	资格审查时需提交相关证件复印件