附件1

宁夏刚性支出困难家庭申请及核对授权书

(样版)

(申请人填写)

本人姓名 ，现申请宁夏刚性支出困难家庭认定。本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托审核、确认机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员(含法定赡、抚、扶养关系成员)的收入和家庭财产情况等进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人力资源社会保障、住房城乡建设、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门机构进行信息核查比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。

本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取社会救助待遇，本人及其他共同生活家庭成员自愿承担相应法律责任。

申请人及共同生活家庭成员签字:

1. (指模 ) 2. (指模 )

3. (指模 ) 4. (指模 )

5. (指模 ) 6. (指模 )

注:有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字或者按捺指纹，无民事行为能力的家庭成员应当由监护人签字或者按捺指纹，无书写能力的家庭成员应当采取按捺指纹的方式。