各医保定点医药卫生单位：
根据《自治区医保局 公安厅 卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治工作的通知》（宁医保函〔2022〕3号）文件要求，为进一步贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于打击诈骗医保基金违法犯罪的决策部署，结合我县工作实际，现就进一步加强打击诈骗医保基金整治行动工作安排如下：
一、专项整治行动时间
根据自治区安排部署，本次专项整治在2021年打击欺诈骗保专项整治行动的基础上，时间延长至2022年12月31日。重点聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金违法行为，对2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治，范围覆盖全县所有医保定点医药机构。
二、专项整治重点领域
由医保部门牵头，充分利用大数据筛查、日常检查、交叉互查、重点抽查等方式，发现并锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，在2021年打击欺诈骗保专项整治行动的基础上，结合本地实际，坚持问题导向，针对薄弱环节，深入推进专项整治行动。
(一)开展打击诈骗医保基金专项整治“回头看”。聚焦2021年打击欺诈骗保专项整治行动发现的突出问题和整治盲点，结合县内外媒体曝光的诈骗医保基金典型案例，恶意刷卡，统筹协调县内各级医保基金监管力量，开展专项整治“回头看”。对县内定点医药机构和参保人涉及的“三假”等诈骗行为再排查、再整治。特别要加大投诉举报、移交转办等重要线索和社会影响大、性质恶劣重大案件的排查和查处力度。
(二)突出专项整治重点领域。聚焦医保基金监管重点领域，进一步创新基金监管手段，深化打击诈骗医保基金工作的深度和广度。一是加强对县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为。二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上。三是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径。四是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚假透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为。
三、持续加大打击力度
从县内外媒体曝光的诈骗医保基金案件及我县的医保基金监管实际来看，距离“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管目标还有一定差距，要持续加大打击力度，进一步强化打击诈骗医保基金的高压态势。
(一)压实监管责任，提升监管效能。由县医保部门牵头，公安、卫生健康等部门根据专项整治统一安排，组织精干力量参与行动，确保治理成效。一要提高政治站位，充分认识专项整治的重要性、紧迫性和艰巨性，切实履行行业监管责任，提升监管效能；二要结合本辖区定点医药机构实际情况，深入分析不同医药机构的违规类型和违规特点，制定监管责任清单，明确工作职责和目标任务，细化任务分工，确保任务明确、措施到位、责任到人；三要坚持问题导向，举一反三，建立未办结案件和整改落实未到位案件问题台账，明确问题类型、整改要求和整改标准，进一步深挖细查，切实做到标本兼治。
(二)深化部门联动，形成监管合力。要以打击诈骗医保基金专项整治行动为契机，进一步强化部门协作，形成监管合力。一要完善医保、公安、卫生健康等部门间的信息共享，线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制，查处一大批要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。二要充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识和公安机关侦查手段的联合优势，运用行政执法等手段，深挖涉嫌诈骗医保基金违法犯罪行为线索，加强部门间案件线索移送和衔接工作。三要各司其职，及时打击各类违法犯罪行为，以案促改，确保专项整治行动取得明显成效。
(三)坚持多措并举，找准线索问题。一要依托全区统一的医保信息平台，充分运用医保智能监控电子系统以及数据分析、筛查功能，及时梳理汇总定点医药机构医疗服务行为信息，锁定可疑线索，找准问题精准发力。二要主动征集诈骗医保基金问题线索，公开发布问题线索征集公告，畅通投诉举报渠道，强化与新闻媒体协作力度，注重从投诉举报和新闻媒体中征集和发现相关违法违规线索。三要主动开展明察暗访活动，对线索逐一核查、限期清零，确保不放过一个问题线索。四要加大随机抽查检查力度。特别要加大对基层医疗机构和民营医疗机构突击检查的力度和频次，全力打击“三假”行为。
四、工作安排
(一)启动布置阶段(2022年1月至2月)。结合本县实际，制定工作方案，在梳理总结2021年专项整治工作的基础上，摸清医保基金监管重点底数。对辖区内县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室，医养结合机构内设定点医疗机构及具备基因检测和血液透析能力的定点医疗机构进行整理汇总，形成台账。并于2022年2月25日前上报市级医保局。
(二)打击治理阶段(2022年3月至9月)。
医保部门对照《自治区医保局 公安厅 卫生健康委员会关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治工作的通知》，聚焦专项整治的重点领域和重点问题。根据辖区内县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室，医养结合机构内设定点医疗机构、具备基因检测和血液透析能力定点医疗机构的分布经营特点，制定工作方案如下：一是充分利用医保审核、智能监控、统计分析和医保结算系统，筛查分析2020年1月1日以来辖区内参保患者在同一医院住院6次以上、不同医院住院10次以上、同一区域人员入院时间集中、医疗费用结构相似、出院报销金额接近等疑点数据,重点筛查肿瘤放化疗、慢性肾脏病血液透析等特殊病种患者住院结算情况。二是要针对挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理治疗及其他违法违规行为进行自查。三是要针对盗刷社保卡，为参保人套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品，为参保人员串换药品、耗材、物品、虚开发票、提供虚假发票，为非定点医药机构提供刷卡记账服务等行为进行自查。四是以投诉举报线索、大数据筛查分析发现的疑似违规线索为切入点，通过病历审查、现场检查、走访调查、专项核查等方式，分阶段、分批次全面排查辖区内定点医疗机构。
医保部门进一步加强和公安、卫生健康等部门的沟通协调，及时打击各种违法犯罪行为，在2022年5月和9月各组织一次联合检查行动，每季度对专项整治阶段性成效和不足进行总结分析，形成阶段性工作总结，上报市级医保部门。
(三)抽查复查阶段(2022年9月至10月)。配合市级医保部门牵头组织统筹区的监管力量，加强对所辖地区定点医药机构违法违规行为查处结果的督查考核，联合公安、卫生健康等部门开展统筹区内专项整治的抽查复查，确保专项整治工作落实到位。
(四)总结汇总阶段(2022年11月-12月)。医保部门及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，对专项整治中存在的问题认真进行整改，对整治中好的经验、做法及时总结。于12月15日前将本辖区专项整治工作总结上报自治区医保局，同步抄送自治区公安厅和自治区卫生健康委。
五、工作要求
(一)加强组织领导。为全力做好此次专项行动，现成立由医保、公安、卫健部门组成的全县进一步加强打击诈骗医保基金整治工作领导小组，具体组成人员为：
组长：马贵恩 县医疗保障局局长
副组长：马志广 县公安局副局长
张志明 县卫健局副局长
丁亚丽 县医疗保障局副局长
成 员：白 云 县医保中心主任
禹 军 县公安局刑侦大队大队长
褚广伟 县卫健局工作人员
马云轩 县医疗保障局工作人员
伍文广 县医保中心工作人员
领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，办公室主任由丁亚丽同志兼任。领导小组及办公室要充分发挥作用，健全成员单位例会、联络员定期联系、工作情况通报等制度，构建组织有力、协调顺畅、联动高效的领导机制。各单位要在领导小组的统一指挥下，各司其职、各负其责，全力以赴，确保该项工作高效推进。
(二)加强法治宣传。持续推动依法使用医保基金的宣传。结合2022年基金监管集中宣传月活动，广泛开展《条例》及相关法规政策的宣传。同时要加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众、定点医药机构等自觉知法、守法，共同维护医保基金正常运行，规范医疗服务行为。
（三）坚持宽严相济。一要严格按照医保基金法律法规要求，依法依规开展监督检查工作，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对涉案不深的初犯、偶犯依法从轻处理，对认罪认罚、主动投案的医务人员、患者依法从宽处理。二要积极落实举报奖励投诉相关规定，拓宽举报渠道，对举报内容被查实的，依规给予举报人奖励。三要依法加强对涉嫌医保骗保机构、个人的失信惩戒，提高违法成本。
专项整治行动工作人联系电话
泾源县医保局联系人： 马云轩 0954-5613318
泾源县公安局联系人： 禹军0954-5013116
泾源县卫生健康局联系人： 褚广伟0954-5011742
泾源县医疗保障局 泾源县公安局 泾源县卫生健康局
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