附件3

现场检查笔录（参考范本）

检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

检查地点：

检查内容：

检查人：工作单位： 姓名： 执法证号：

工作单位： 姓名： 执法证号：

工作单位： 姓名： 执法证号：

工作单位： 姓名： 执法证号：

检查对象：名称：

统一社会信用代码：

地址（住址） ：

法定代表人（负责人） ：

联系电话：

现场负责人： 职务：

现场见证人： （姓名、身份证号、职业、住址、联系电话等信息）

（表明身份、出示证件）您好！我们是 的行政执法人员 、 ，这是我们的执法证件，请您查验。

（当事人）答：“执法证件我已查验，没有异议。”（按压指印）

（告知权利义务）根据相关法律规定，应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。有权进行陈述和申辩，如果认为我们与

本案有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回

被检查人或现场负责人签名：

检查人签名： 、

第 页共 页

现场检查笔录（续页）

避，并说明理由。是否申请执法人员回避。

（当事人）答：“我已知晓相关权利，不申请回避。”或者“我申请回避，理由是……”（按压指印）

现场检查有关情况 （可附页）：

被检查人或现场负责人签名：

检查人签名： 、

第 页共 页

现场检查笔录（尾页）

检查人：以上是本次检查的情况记录,请核对（已向你宣读）。如果属实请签名。

被检查人或现场负责人对笔录内容确认：（上述内容已阅，记录属实或者无异议。）

被检查人或现场负责人签名： 年 月 日

见证人签名： 年 月 日

检查人签名： 、 年 月 日

记录人签名： 年 月 日

第 页共 页

说明

一、法律依据

《中华人民共和国行政处罚法》第四十三条规定：执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，应当回避。当事人认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，有权申请回避。当事人提出回避申请的，行政机关应当依法审查，由行政机关负责人决定。决定作出之前，不停止调查。

《中华人民共和国行政处罚法》第四十五条规定：当事人有权进行陈述和申辩。行政机关必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，行政机关应当采纳。行政机关不得因当事人陈述、申辩而给予更重的处罚。

《中华人民共和国行政处罚法》第五十五条规定：执法人员在调查或者进行检查时，应当主动向当事人或者有关人员出示执法证件。当事人或者有关人员有权要求执法人员出示执法证件。执法人员不出示证件的，当事人或者有关人员有权拒绝接受调查或者检查。当事人或者有关人员应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得拒绝或者阻挠。询问或者检查应当制作笔录。

二、注意事项

1.“检查时间”填写实施检查的起止时间，具体到分，并采用24小时制。

4.“检查地点”填写检查（勘验）的具体地点，注明具体门牌号或者具体位置。

5.“检查人”填写检查人员的姓名及执法证件号。开展联合检查时同一行政执法部门的检查人应当是2名及以上行政执法人员。

6.开展联合行政检查时，由牵头部门负责做好检查笔录，“记录人”原则上是检查人中的1名人员。

7.“被检查人”中，当事人有法人资格的，按照法人资格证件记载事项填写名称、法定代表人（负责人）、统一社会信用代码、住所等信息。当事人是自然人的，按照居民身份证记载事项填写姓名、身份证号码，并填写现住址、联系电话等信息。如无居民身份证的,填写其他有效身份证件名称及号码。应当根据要求写明被检查人的有关情况。

8.“现场负责人”应当根据要求写明现场负责人的有关情况，并注明与被检查人的关系。被检查人为自然人的，现场负责人即为其本人，现场负责人处可不填写，划“/”处理。

9.“现场见证人”应当结合执法实际进行选择适用，填写现场见证人的姓名、年龄、性别、身份证号、职业、联系电话等情况，并附有居民身份证复印件等证明证人身份的文件。

10.“现场情况”应当准确记录现场实际情况，记录包括位置、有无悬挂证照、面积、布局、物品、设施、标志标识、人员等客观事实。如果现场绘制的勘验图、拍摄的照片和摄像等内容应当在笔录中注明。

11.笔录应当交由当事人核实后签名确认，应逐页手签姓名及日期，并最后一页应手签填写：“以上内容已阅，记录属实或者无异议”字样；当事人拒绝签名或者不能签名的，应当注明，有证人在场的，应当请证人证明。

12.笔录因书写错误需要修改的，应当将需修改处划去，修改处应当由当事人或者有关人员按压指印或者签名确认。修改内容不能遮盖原来记录的内容。被询问人要求作较大修改的，可以在笔录后另外书写并按压指印或签名确认。

13.笔录右下角应当填写每页笔录的对应页码及笔录总页数。

14.涂改处、空格处、空白处应做技术处理；涂改处须有当事人按压指印或者签名确认；空格处须划“/”处理；空白处注明“以下空白”或者“以下笔录无正文”。