行政复议示范文本公开

1.行政复议申请书

2.法定代表人身份证明书

3.公民个人提出复议申请的，须提交清单

4.法人或其他组织提出复议申请的，须提交清单

5.行政复议文书送达地址确认书

6.自愿撤回行政复议申请书

7.行政复议委托书

行政复议申请书

申请人：

公民： 性别： 证件号： ，

住址： 。

法人或其他组织名称： ， 法定代表人或负责人姓名： 职务： 。

住所： 。

联系人： 联系电话： ，

委托代理人： 联系电话： 。

被申请人： ，

法定代表人或负责人姓名： 职务： 。

申请人于 年 月 日知道被申请人 年 月 日作出的

(行政行为)，现申请行政复议。

行政复议请求（单选）：

□变更 。

□撤销□部分撤销 ，责令 。

□撤销□部分撤销 。

□确认被申请人 行政行为违法。

□确认被申请人行政不作为违法，责令被申请人履行法定职责。

□确认被申请人 行政行为无效。

□其他： 。

事实和理由：

本人确认以下内容：（请勾选）

1.申请人□愿意 □不愿意调解。

2.如本案采取普通程序审理，申请人□需要 □不需要听取意见。

3.申请人□同意 □不同意行政复议决定网上公开。

此致

泾源县人民政府

申请人： （签名盖章）

年 月 日

附件：有关材料（详见目录清单）

法定代表人身份证明书

兹证明姓名 性别 职务 ，是我单位法定代表人（负责人）。

（盖章)

年 月 日

公民个人提出复议申请的，须上传提交：

（一）行政复议申请书（按平台申请页面填写或上传申请书电子版）；

（二）申请复议的行政行为文书扫描件（照片）；

（三）申请人身份证明材料（居民身份证扫描件或照片等）；

（四）委托他人办理的，还须提交下列资料的扫描件（照片）：

1、授权委托书；

2、受委托人的身份证；

3、代理人是律师的，还须提交律师所函、律师证。

（五）近亲属或法定代理人申请复议的，须提交与申请人的关系证明。

（六）申请人认为被申请人不履行法定职责的，应当提供曾经要求被申请人履行法定职责而被申请人未履行的证明材料。

（七） 申请人一并提出行政赔偿请求的，应当提供受行政行为侵害而造成损害的证明材料。

法人或其他组织提出复议申请的，须上传提交：

(一)行政复议申请书(按平台申请页面填写或上传申请书电子版)；

(二)申请复议的行政行为文书扫描件（照片）；

(三)营业执照或组织机构代码证等能证明申请人身份的有效证明材料；

(四)法定代表人或负责人的身份证明书扫描件（照片）；

(五)法定代表人或负责人的身份证扫描件（照片）；

(六)委托他人办理的，还须提交下列资料的扫描件（照片）：

1、授权委托书；

2、受委托人的身份证；

3、代理人是律师的，还须提交律师所函、律师证。

（七）申请人认为被申请人不履行法定职责的，应当提供曾经要求被申请人履行法定职责而被申请人未履行的证明材料。

（八） 申请人一并提出行政赔偿请求的，应当提供受行政行为侵害而造成损害的证明材料。

行政复议文书送达地址确认书

案由：申请人 不服被申请人

一案，于 年 月 日申请行政复议。

告知事项：

1.确认的送达地址适用于本复议案件各阶段各种复议文书送达；

2.因受送达人确认的送达地址无效、不准确，送达地址变更未及时书面告知、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致行政复议文书无法送达，受送达人将自行承担法律后果，文书退回之日视为送达之日。

纸质送达（不提供电子送达）

送达地址：

收件人： 联系电话：

邮政编码：

受送达人确认：我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上述送达地址，确认了上述送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。若送达地址变更，受送达人将重新确认送达地址，并及时书面告知你府或你府转送的行政复议机关。

受送达人（签名盖章）：

二Ｏ二 年 月 日

自愿撤回行政复议申请书

泾源县人民政府：

本人 是泾政复字〔20 〕 号行政复议案件的申请人，现本人自愿申请撤回该行政复议。

申请人：

日期：

行政复议委托书

申请人 与被申请人行政复议一案，依照法律规定，特委托 （工作单位：

职务/职业： 住址：

邮编 联系电话： ）为我方行政复议代理人参加行政复议。

委托事项为：代为提交复议申请等材料，代为签收法律文书。

代理权限： □一般授权 □特别授权（包括代为变更复议请求，进行和解、调解，代为撤回复议申请）

委托期限：本授权委托书自签订之日起至该案行政复议程序终结。

委 托 人（签名或盖章）：

受委托人（签名）：

二Ｏ二 年 月 日