泾源县文化旅游广电局信息公开申请表

申请人信息	公 民	姓 名
工作单位
证件名称
证件号码
通信地址
联系电话
传真号码
电子邮箱
邮政编码
法人或者

其他组织	名 称
组织机构代码
法定代表人
联系人
联系电话
传真号码
电子邮箱
提出申请的方式	□ 当面 □邮寄 □传真
申请时间	年 月 日
受理机关名称
所需信息情况	名称：	文号：
或者其他特征描述：

所需信息用途	具体用途

类型：□生产 □生活 □科研 □查验自身相关信息 □其他
获取政府信息的方式（单选）	□当面领取 □邮寄 □电子邮件 □传真
政府信息的载体形式（单选）	□纸面文本 □电子邮件 □光盘
是否申请减免费用

(仅限公民申请)	□ 申请

□ 不申请
费用免除理由

（请提供相关证明）	□农村五保供养对象 □城乡居民最低生活保障对象

□领取国家抚恤补助的优抚对象 □有其他经济困难的
申请人签名（盖章）
经办人
说明：1.申请表应填写完整、内容真实有效。申请人应当对申请材料的真实性负责。

2.个人提出与自身相关的政府信息申请时，请提供有效身份证明原件和复印件；以组织名义提出的请提供法人或其他组织机构代码证原件和复印件，复印件上应有机构法人授权证明。